Jumat, 03 Mei 2013

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK


Izra Jinga Saeani
Pengangkatan Anak
Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

I.
1.
Nama Suami
Tempat/Tgl. Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
: ….Nama Lengkap Orang Tua Kandung Anak Angkat….
: ………...
: ………...
: ………...
: ………...


2.
Nama Istri
Tempat/Tgl. Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
: ………….
: ………….
: ………….
: ………….
: ………….

Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA).

II.
1.
Nama Suami
Tempat/Tgl. Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
: ….Nama Lengkap Orang Tua Angkat….
: ………...
: ………...
: ………...
: ………...


2.
Nama Istri
Tempat/Tgl. Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
: …………
: …………
: …………
: ………...
: …………


Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA).

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :

Nama Anak
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
: …..Nama Lengkap Anak Angkat…..
: ………….
: ………….

Yang disertai penyerahan hak dan tanggungjawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.


Surat Pernyataan Penyerahan Anak ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani/rohani dan tanpa paksaan dari pihak siapapun juga.

Demikian Surat Pernyataan Penyerahan Anak ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di         : Waha
Pada tanggal   : ………………… 2013

     PIHAK KEDUA
     PIHAK KESATU

Materai 6000

1.
….Nama…..
(……Ttd…..)
1.
….Nama…
(….Ttd…….)
2.
       …..Nama….
(……Ttd..…)
2.
….Nama….
(.….Ttd...….)

Saksi-saksi :
Saksi I,                                                                        Saksi II,

                         Ttd                                                                                 Ttd
                       
(….Nama Lengkap….)                                               (….Nama Lengkap….)




Waha, …………………… 2013

Kepada Yth,
Ka. Dinas Kesejahteraan Sosial
dan Pemberdayaan Masyarakat
Hal           : Permohonan Rekomendasi                       Kabupaten Wakatobi
                   Pengangkatan Anak.                                Di –
Lampiran : 1 (satu) berkas.                                                     Wanci, Wakatobi.


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
:  ….Nama Lengkap Orang Tua Angkat….
: ………...
: ………...
: ………...
: ………...

Dengan ini kami mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas Kesejahteraan Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Wakatobi untuk berkenan memberikan Surat Rekomendasi untuk pengangkatan anak seperti tersebut di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
: ….Nama Lengkap Anak Angkat….
: ………..
: ………..

Bersama ini pula kami lampirkan :

-          Foto Copy Surat Pernyataan Penyerahan Anak;
-          Foto Copy Surat Nikah Orang Tua Kandung dan Calon Orang Tua Angkat;
-          Foto Copy Kartu Keluarga Calon Orang Tua Angkat;
-          Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Calon Orang Tua Angkat; dan
-          Foto Copy Akte Kelahiran Anak (…kalau ada…).

Demikian Surat Permohonan ini kami haturkan, mohon kiranya menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

                                                                                                Hormat kami,
                                                                                               
                                                                                                      Ttd

                                                                        (….Nama Lengkap Orang Tua Angkat….)


Mengetahui,

Ketua RT                                                  Ketua RW
           
                Ttd                                                               Ttd

   ….Nama Lengkap….                                  ….Nama Lengkap….


 Lurah                                                            Camat

              Ttd                                                                   Ttd

 ….Nama Lengkap….                                    ….Nama Lengkap….



Catatan & Persyaratan Untuk Mengajukan Adopsi :

1.      Membuat Surat Permohonan Rekomendasi kepada Dinas Kesejahteraan Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat ( DKSPM ) Kota/Kab.
2.      Fotocopy Surat Pernyataan Penyerahan Anak.
3.      Fotocopy Surat Nikah Orang tua Kandung dan Calon Orang tua Angkat.
4.      Fotocopy Kartu Keluarga Orang tua Kandung (…kalau ada…) dan Calon Orang tua angkat.
5.      Fotocopy Akte Kelahiran Anak. (…kalau ada…)
6.      Memberikan Keterangan yang diperlukan untuk kelengkapan Persyaratan Adopsi.

Keterangan :
No. 1 perlu diketahui oleh Pemerintah setempat ( RT, RW,/(kalau blm ada RT/RW berarti kepala dusun), Kelurahan/Desa dan Kecamatan setempat ), sebelum dimintakan rekomendasi ke DKSPM Kota/Kab.
Tambahan: Surat Pernyataan Penyerahan Anak yang asli dibuat 2 rangkap (masing-masing untuk: orang tua kandung 1; untuk orang tua angkat 1.)